Na co choruje ochrona zdrowia
W sobotę 6 października 2012 r. odbyła się w Warszawie konferencja „Wszyscy jesteśmy pacjentami”. Konferencję zorganizował Ogólnopolski Związek Zawodowy Pielęgniarek i Położnych, zapraszając gości z kilkunastu krajów. Tematem były przemiany ochrony zdrowia w różnych krajach Europy, oglądane z punktu widzenia zarówno jej pracowników, jak i pacjentów.
Oszczędności czy spijanie śmietanki?
Jako pierwsza wystąpiła prof. Wiesława Kozek z Uniwersytetu Warszawskiego, socjolożka zajmująca się badaniem stosunków pracy i funkcjonowania organizacji. Prof. Kozek przedstawiła wyniki porównawczych badań nad prywatyzacją szpitali w wybranych krajach Unii Europejskiej. Podkreśliła, że tendencja do prywatyzowania szpitali pojawiła się na początku lat 90. w całej Europie. Była ona efektem kilku czynników: walki z deficytem budżetowym, przyjęcia hipotezy, że potrzeby medyczne stanowią „worek bez dna”, a także pojawienia się nowych, kosztownych technologii. W odpowiedzi na te zjawiska w wielu krajach wprowadzano podział na „płatnika” i „dostarczyciela” usług medycznych, pojawił się nacisk na ekonomizację ochrony zdrowia (m.in. odejście od pełnego finansowania szpitalnych budżetów) oraz pokusa prywatyzacyjna. Prof. Kozek podkreśliła, że pokusa prywatyzacyjna nie wynika z kondycji ekonomicznej szpitala – pojawia się zarówno wtedy, gdy szpital przynosi dochód, jak i wtedy, gdy przynosi stratę.
Według danych za 2008 r. prywatne szpitale istnieją w całej Europie, choć wielkość tego sektora jest zróżnicowana. W Austrii 62% łóżek szpitalnych było w szpitalach publicznych, 28% w szpitalach prowadzonych przez zakony i grupy religijne, a 10% w szpitalach prywatnych. W Belgii w szpitalach publicznych było 38% łóżek, zaś 68% w szpitalach prywatnych działających non profit. W Niemczech szpitale publiczne obsługiwały 49% łóżek, szpitale prywatne non profit 35%, zaś szpitale działające dla zysku pozostałe 16%. Wyraźnie mniejszy udział łóżek w szpitalach prywatnych charakteryzował kraje takie jak Wielka Brytania (8%, w ramach partnerstwa publiczno-prywatnego), Szwecja (5%, zarówno działające dla zysku jak i non profit) czy Polska (7,5%, zarówno działające dla zysku jak i non profit).
Jakie są konsekwencje prywatyzacji szpitali? Przede wszystkim dochodzi do redukcji personelu (co zaobserwowano w Polsce, Niemczech, Szwecji, Wielkiej Brytanii). Zmieniają się także formy zatrudnienia: na niepełny etat, na czas określony, na zlecenia, na kontrakty – każdy kraj ma swoją „preferowaną” formę nietypowego zatrudnienia. W efekcie lekarze nie mogą już strajkować, znikają również lub słabną związki zawodowe. Następuje stopniowy outsourcing funkcji: najpierw sprzątania, prania, gotowania, a następnie funkcji medycznych, zaczynając od laboratoriów aż po zadania ścisłego personelu medycznego.
Jednym z najdonioślejszych z punktu widzenia interesu publicznego efektów prywatyzacji szpitali jest zjawisko creamingu (spijania śmietanki). Z badań przeprowadzonych przez Gdański Uniwersytet Medyczny wynika, że szpitale prywatne chętnie wykonują dochodowe zabiegi, pozostawiając zabiegi kosztowne bądź ryzykowne szpitalom publicznym. Prof. Kozek opowiedziała o znajomej, której prywatny szpital odmówił zoperowania krótkowzroczności, motywując to jej wiekiem i odsyłając ją… do publicznego szpitala. Funkcjonowanie prywatnych szpitali obok publicznych oznacza więc w praktyce, że zyski trafiają do prywatnych kieszeni, natomiast koszty przerzucane są na szpitale publiczne.
Prywatyzacja to nie fatum
Następnie zabrał głos Marek Balicki, były minister zdrowia, obecnie dyrektor Szpitala Wolskiego w Warszawie. Balicki zauważył, że w Polsce od wielu lat, często bez publicznej dyskusji, podejmuje się decyzje przekierowujące system opieki zdrowotnej z opcji wspólnotowej na rynkową. Dzieje się tak mimo zapisów Konstytucji, które nakładają na władze publiczne określone obowiązki. Konstytucja zobowiązuje państwo do zapewnienia każdemu równego dostępu do ochrony zdrowia finansowanej ze środków publicznych (Art. 68 pkt. 2), zawarta jest w niej również zasada sprawiedliwości społecznej (Art. 2).
Politycy podejmujący decyzje skutkujące urynkowieniem ochrony zdrowia ignorują nie tylko swoje konstytucyjne obowiązki, lecz także wiedzę, jaką można wyciągnąć z podobnych eksperymentów w innych krajach. Istnieją wystarczające dowody, że mechanizmy rynkowe nie zapewniają optymalnej alokacji środków w opiece zdrowotnej. Przykład Stanów Zjednoczonych dowodzi, że system oparty na prywatnych ubezpieczeniach nie działa ani taniej, ani rozsądniej od systemów publicznych, a na dodatek nie zapewnia powszechnego dostępu do ochrony zdrowia. Pouczający jest też przykład prywatyzacji szpitali w Hamburgu. Spowodowała ona redukcję zatrudnienia, spadek jakości opieki medycznej i wzrost liczby skarg ze strony pacjentów.
W Polsce zaślepienie rządzących posunęło się tak daleko, że w ustawie o działalności leczniczej początkowo w ogóle nie przewidziano miejsca na organizacje prowadzące placówki opieki zdrowotnej non profit. Fundacjom prowadzącym szpitale i hospicjom groziła utrata statusu organizacji pożytku publicznego. To na szczęście skorygowano, ale ogólna tendencja do komercjalizacji ochrony zdrowia pozostała.
O tym, że prywatyzacja ochrony zdrowia nie jest jakimś fatum, świadczy przykład Słowacji. Na Słowacji istnieje system mieszany: jeden publiczny ubezpieczyciel obsługuje 2/3 ludności, pozostałymi zaś zajmuje się dwóch ubezpieczycieli prywatnych. Premier Robert Fico postanowił jednak przywrócić jednolity system ochrony zdrowia. Stwierdził, że „niemoralne jest czerpanie zysków z publicznych pieniędzy” i że każde euro w systemie ochrony zdrowia powinno iść na świadczenia medyczne, a nie na czyjś zysk.
Balicki podkreślił, że jeśli będziemy kiedyś musieli odbudowywać publiczną opiekę zdrowotną od podstaw, to będzie to znacznie droższe niż utrzymywanie publicznych szpitali tu i teraz.
Szpitale, kapitalizm, demokracja
O szerszym kontekście procesów prywatyzacji ochrony zdrowia mówił niemiecki lekarz Klaus Engert. Engert podkreślił, że w ostatnich 20–30 latach mamy do czynienia z ogólniejszym procesem prywatyzacji dóbr publicznych. Wiąże się to ze spadającą stopą zysku kapitalistów i desperackim poszukiwaniem przez grupy kapitałowe nowych obszarów akumulacji. W Niemczech kiedyś większość szpitali była własnością publiczną (należały do samorządów lub landów), mniejsza część była i nadal jest w rękach kościołów, a bardzo niewiele było szpitali prywatnych. W 2011 r. po raz pierwszy było więcej szpitali prywatnych niż publicznych.
Aby umożliwić prywatyzację, zmieniono system płatności w ochronie zdrowia. Dawniej płacono szpitalom tylko tyle, ile wydały, obecnie płaci się od liczby pacjentów lub od wykonanych procedur, tak aby możliwe było czerpanie zysków z działalności medycznej. W prywatyzowanych szpitalach pogarszają się płace i warunki pracy personelu. Większe obciążenie pracą bezpośrednio przekłada się na pogorszenie jakości opieki medycznej. Wykonuje się niepotrzebne procedury medyczne tylko po to, aby czerpać z nich zysk (dotyczy to np. 50–60% endoskopii). Prywatni właściciele nie są też zainteresowani utrzymywaniem szpitali z powodów geograficznych. Zdarza się, że niedochodowe szpitale są zamieniane w hotele, co skutkuje zwiększeniem dystansu ludzi do najbliższego szpitala.
Zdecydowana większość ludzi w Niemczech jest przeciwna prywatyzacji szpitali, ale politycy z różnych partii nie zawsze liczą się z ich głosem. Referenda w tej sprawie odbyły się m.in. w Dreźnie (84% przeciwko prywatyzacji) i w Hamburgu (76%). W Hamburgu sprywatyzowano szpitale, ignorując wynik referendum.
Opór wobec takiej polityki rośnie zarówno w społeczeństwie, jak i wśród pracowników i pracownic ochrony zdrowia. W XXI w. doszło do pierwszych od II wojny światowej strajków lekarzy i pielęgniarek (którzy w Niemczech są zrzeszeni w tym samym związku zawodowym). Musimy upomnieć się o zasadę, że zdrowie to nie towar, to dobro publiczne – konkludował Engert. Potrzebna jest deprywatyzacja całego sektora opieki zdrowotnej.
Od narodowej religii do „drzwi obrotowych”
Kolejnym mówcą był Nicholas Csergo, aktywista ruchu w obronie NHS (National Health Service) w Wielkiej Brytanii. Wyjaśnił, że brytyjska służba zdrowia nie zajmuje się tylko zdrowiem, odegrała także rolę w wyciąganiu ludzi z ubóstwa. To jedyna instytucja w Wielkiej Brytanii naprawdę namiętnie kochana przez społeczeństwo, coś w rodzaju „narodowej religii”. Dlatego nawet konserwatyści nie mówią, że są przeciw NHS – w kampaniach wyborczych zapewniają, że chcą ją chronić.
Jednak już od ponad dwóch dekad następuje marketyzacja brytyjskiej służby zdrowia. Za czasów Margaret Thatcher i Johna Majora wprowadzono podział na „płatnika” i „dostarczycieli” świadczeń medycznych, stworzono „wewnętrzne rynki” w ochronie zdrowia, rozpoczął się outsourcing żywienia, sprzątania itp. Rządy laburzystów pod wodzą Tony’ego Blaira oznaczały przede wszystkim wewnętrzną reorganizację ochrony zdrowia i promowanie partnerstwa publiczno-prywatnego. Partnerstwo publiczno-prywatne wywindowało koszty i wygenerowało ogromne długi, bo prywatny inwestor musiał zarobić.
Wraz z tymi zmianami w brytyjskiej służbie zdrowia pojawiło się zjawisko „drzwi obrotowych”. Co najmniej trzech byłych ministrów zdrowia pracuje dziś w sektorze prywatnym, nie mówiąc już o trudnych do policzenia masach niższych (eks)urzędników.
Powrót konserwatystów w 2010 r. oznaczał dla służby zdrowia prawdziwą katastrofę. Mimo że w kampanii wyborczej zapowiadali, że nie zamierzają wprowadzać w niej żadnych odgórnych zmian, w istocie w szybkim tempie ją prywatyzują. Pod rządami Davida Camerona wprowadzono takie zmiany, jak: koniec obowiązku zapewniania przez państwo całościowej opieki medycznej, pozwolenie szpitalom na pobieranie opłat od pacjentów, zezwolenie publicznym szpitalom na przyjmowanie przytłaczającej większości pacjentów „prywatnie”, redystrybucja środków do sektora prywatnego pod zwodniczym hasłem „oddania władzy w ręce lekarzy rodzinnych”. Zarazem konserwatyści konsekwentnie zaprzeczają, że chodzi im o prywatyzację ochrony zdrowia. Mimo nakazu sądu rząd odmówił też upublicznienia raportu dotyczącego ryzyka medycznego związanego z wprowadzanymi reformami.
Dlaczego ludzie nie protestują? Zdaniem Csergo nie mają dostatecznych informacji o tym, co się dzieje, gdyż BBC nie przedstawia sprawy rzetelnie. Przeszkodą są także przywódcy związków zawodowych, którzy nie palą się do wspierania protestów wewnątrz szpitali.
Ochrona zdrowia „chora na Europę”
Poranna część konferencji zamknął belgijski pielęgniarz i związkowiec Yves Helleendorf. Jego wystąpienie nosiło tytuł „Ochrona zdrowia w Belgii choruje na swoją Europę”. Helleendorf jest rzecznikiem organizacji Santé Solidarité, walczącej o dostępną dla wszystkich ochronę zdrowia wysokiej jakości. Na wstępie podkreślił, że w całej Europie mamy do czynienia z tym samym problemem: niedofinansowanie publiczne odpowiada za kruchość usług medycznych świadczonych non profit. Funkcjonowanie prywatnej ochrony zdrowia rozbija system oparty na solidarności, bo wysysa zamożniejszych pacjentów i opłacalne procedury, obciążając pozostałymi sektor publiczny. Ten mechanizm działa we wszystkich krajach Europy, choć na różnym stopniu zaawansowania.
Belgijska ochrona zdrowia „choruje na Europę” w dwóch znaczeniach. Po pierwsze w Brukseli jest mnóstwo instytucji europejskich, mieszkają tu rzesze urzędników i lobbystów, którzy mają wysokie zarobki i korzystają z komercyjnej ochrony zdrowia. Powoduje to utrudniony dostęp do opieki zdrowotnej dla ludności lokalnej – a trzeba pamiętać, że 1/3 ludności Brukseli żyje z zasiłków, rent, emerytur itp.
Ale belgijska ochrona zdrowia jest „chora na Europę” także w szerszym znaczeniu, które nie dotyczy jedynie Belgii. Unia Europejska narzuca we wszystkich dziedzinach życia „wolny rynek” i nieskrępowaną konkurencję. Zastrzeżenie prawa świadczenia usług medycznych dla organizacji non profit jest traktowane jako „nieeuropejskie”. Politycy w wielu krajach lubią mówić „Europa nam każe”. Ale to nieprawda – stwierdził Helleendorf. To my możemy narzucić naszą politykę Europie.
* * *
To tylko pierwsza część konferencji – po południu skupiono się na takich wątkach, jak jakość opieki zdrowotnej i bezpieczeństwo pacjentów. Na marginesie warto pokusić się o pewną refleksję. To znamienne, że międzynarodową konferencję, na której omawiano społeczne i zdrowotne konsekwencje prywatyzacji ochrony zdrowia w Europie, zorganizowały właśnie pielęgniarki.
Pielęgniarki żywo interesują się wnioskami, jakie można wyciągnąć z doświadczeń innych krajów i próbują animować publiczną dyskusję o ochronie zdrowia. Taka dyskusja istotnie mogłaby przynieść zmiany na lepsze, gdyby o odpowiedni poziom debaty zadbali również redaktorzy, dziennikarze czy publicyści mediów masowych. Albo gdyby odpowiedzialni za decyzje o systemie ochrony zdrowia politycy podejmowali je w oparciu o dowody naukowe, badania empiryczne czy doświadczenia innych krajów, a nie tylko modę, podszepty lobbystów i własne ugruntowane przesądy. W sumie to jednak nic dziwnego, że te, które wraz z pacjentami jako pierwsze doświadczają na własnej skórze skutków kolejnych reform, są też najlepiej przygotowane do merytorycznej dyskusji na ich temat.
Powiązane artykuły
Jeśli nie zaznaczono inaczej, materiał nie może być powielany bez zgody redakcji.